感染根管处理的盲点

——以根管的水平预备为中心

防止出现预备不充分的情况

——了解解剖学特征

预备根管时，最需要注意的就是根管狭窄部和C形根管。虽然我们知道这些形态最容易出现在根管的哪一部位，但也不能对其它部位掉以轻心。此外，与水平预备不充分一样，遗漏副根管也会对治疗效果造成极大影响。所以，我们必须重新仔仔细细地记住每一种牙齿的根管数量与位置。

1）狭窄部和C形根管

术前诊断时，必须在一定程度上预想出根管内的水平形态。根尖片的分析重点请参照前文内容（Chapter1图19）。牙体解剖的教科书上已经详细记录了牙冠部的解剖形态，但牙根与根管的形态却一笔带过，还是阅读一些牙体牙髓治疗的相关书籍，记住牙根与根管的形态比较好。

正如上文所说，正圆形的根管是几乎不存在的，但我们要特别注意狭窄部（图16）。多数情况下，要想对准这些水平方向最狭窄的区域穿通根管是不可能的。因此，可以在确保主根管通路后，耐心地使用尺寸较小的不锈钢根管锉、机扩或者在显微镜下使用超声工作尖预备狭窄的区域（图17）。

中央狭窄

侧方狭窄

图16

狭窄部可谓是根管治疗的“拦路虎”。由于狭窄部非常窄，所以只有尺寸较小的根管锉才能进入这一区域。而且，许多牙齿的牙根外形到了中央狭窄部就会出现凹陷，牙体组织薄弱（A）。必须多花一些时间，仔细地预备狭窄部，避免造成侧穿。

图17

31岁，女性。来院时主诉为左上区4咬合痛。牙髓已经失活。无法直接从中央狭窄部预备根管，因此在扩大主根管后，回过来使用尺寸较小的根管锉，预备中央狭窄部。由于很难用肉眼观察，因此很多情况下我们需要放大镜的帮助。

图18为中央狭窄的常见牙齿种类。狭窄部的牙体组织非常薄，因此在预备时要多加注意，防止出现带状侧穿的问题。侧方狭窄的范围则更广，所有牙齿都有可能出现侧方狭窄，因此保险的方法就是以存在侧方狭窄为前提预备根管。

图18

著者认为，C形根管是水平预备最困难的根管。最具代表性的就是下颌第二磨牙（图19）。这是口腔中最深的一颗牙齿，要想在这颗牙齿的根管像水平拉动锯子那样操作根管锉是非常困难的。除下颌第二磨牙的根管外，截面为椭圆形且微微弯曲的根管也不在少数，这些根管也可以称作C形根管。

.10.2

（初诊时）

.6.24

（初诊后2年8个月）

图19

35岁，男性。右下区7存在根尖周炎。看过根尖片后，怀疑该患牙的根管属于C形根管，但去除修复体后发现，前一位医师仅预备了近中根与远中根。C形根管可以说是狭窄部的首领。由于患者没有意愿进行MTM，所以适当调整患牙位置后佩戴了冠桥。

2）绝不遗漏副根管

除水平预备不足外，遗漏副根管也是牙体牙髓治疗失败的常见原因之一。众所周知，下颌第一磨牙近中颊侧根中存在副根管（MB2）的概率非常高（图20）。除此之外，下颌前牙、前磨牙中也有副根管。

.9.26

（初诊时）

.6.9

（根管充填时）

.2.27

（根管充填后5年8个月）

图20

33岁，女性。希望重新制作左上区6的修复体。许多情况下，即使使用偏中投影的方式也无法确认MB2。最重要的就是以MB2存在为前提探索根管。

拍片时,可以将根管锉插入根管,确认根管相对于牙根的水平位置,以防出现遗漏副根管的情况。原则上,根管位于牙根的中央区域,因此如果插入根管锉时,根管锉明显偏向颊侧或者舌侧的话,就说明可能有副根管(图21)。Chpater1的图21已经阐述过如何观察有副根管且没有进行过根管充填的牙齿的根尖片，但如果是已经充填过的根管，那么就几乎不可能从根尖片中找到原来的根管。所以，我们只能阅读大量书籍、观察大量拔牙，积累各种根管形态的相关知识并记住它们的样子（图21-c）。

.4.28

（初诊时）

.5.10

（初诊后8年）

53岁，男性。来院时主诉为左下区4自发性疼痛。冠部牙髓失活，但根管口部有知觉。观察根尖片发现，根管腔的投影到牙根中央部就开始模糊不清，插入根管锉后发现根管锉明显偏向颊侧，怀疑有副根管。根管锉无法插入舌侧的副根管，所以在根分叉部进行了断髓处理，目前没有发生问题。

图21-a

当时，本院还未引入CT设备，因此请医院拍摄了CT。通过CT图像发现有一支副根管从牙根中央部分叉出来。医院与患者用餐时，患者说：“医生，真亏你能在那么可怕的医生那里工作这么久。”令著者印象深刻。

图21-b

当时，本院还未引入CT设备，因此请医院拍摄了CT。通过CT图像发现有一支副根管从牙根中央部分叉出来。医院与患者用餐时，患者说：“医生，真亏你能在那么可怕的医生那里工作这么久。”令著者印象深刻。

图21-c

副根管大多比较狭窄，即使能发现也不一定能穿通，所以处理难度非常高，预后也不稳定。如果肉眼或是显微镜都无法观察到副根管的话，就可以拍摄CT，这种情况下CT能发挥出最大的威力。当然，必须在术者实在无法诊断出的情况下再使用CT。

适当地预备髓腔通路可以防止遗漏副根管。如果患牙为多根牙，则要完全暴露髓室底，探索根管时要时刻提醒自己还有隐藏的根管（图22）。最重要的就是去除覆盖在髓室底的一层薄薄的牙体组织。可以使用探针刮，或是手机用1/2球钻去除这一部位的牙体组织。有显微镜的话，还可以使用超声工作尖切削牙体组织。

如果有显微镜的话，可以在探索副根管时，在髓腔内填满次氯酸钠溶液（中间的照片）。与有机物发生反应，并且连续冒出气泡的部位，就是根管口或是髓室底还未暴露的部位。

图22

3）掌握根管的数量与位置

如果能牢记每一种牙齿中最多会存在几支根管的话，就能有效地防止遗漏根管的情况出现(图23)。我们可以按教科书式的指标为原则,记住根管的形态、数量、位置,但在临床医疗中,很多情况下根管会在我们意想不到的位置出现。而且,多根管的相互关系多种多样(图24),预备根管时，必须在脑海中浮现出根管的相互关系，以及牙根吸收处于何种状态。

单根管

双根管

三根管

四根管

⊙上颌切牙、尖牙

⊙上颌第一、第二前磨牙

⊙上颌第二磨牙

⊙下颌切牙、尖牙

⊙下颌第一、第二前磨牙

⊙下颌第二磨牙（C形根管）

⊙上颌第一、第二前磨牙

⊙上颌第二磨牙

⊙下颌切牙、尖牙

⊙下颌第一前磨牙

⊙下颌第二磨牙（C形根管）

⊙上颌第一、第二磨牙

⊙下颌第一前磨牙

⊙下颌第一、第二磨牙

⊙上颌第一、第二磨牙

⊙下颌第一前磨牙

⊙下颌第一、第二磨牙

图23

每种牙齿原则上所对应的根管数目

图24

Weine分类，Vertucci分类

小知识

偶然发现副根管的话……

与根管中央部分叉出的副根管相比，根尖侧分叉出的副根管要更难预备。如果在活髓牙内发现副根管的话，那么术者最好不要拔髓，而是教导患者，尽最大的努力预防根尖周炎（病例1）。该病例的患者为图21病例的患者的女儿。女儿从头到脚都很像父亲，但如果能让女儿了解副根管是家族性特征的话，或许会对治疗有一定帮助。

病例1

下颌第一前磨牙在牙根的根尖侧1/3附近分叉为双根管。对该患牙进行根管治疗非常困难，可以说是完全没有信心能获得良好的预后。

下川老师的至理名言

要用动词来形容口腔医师的工作的话……

某一天，著者抱怨自己无法将根管预备成想要的形态。当时，老师就说了这句话，教导我要往简单的方向考虑并明确概念与工作：“如果要用动词来形容口腔医师的工作的话……削、填、切、缝……差不多有7、8个吧？根管治疗再难，也只是把根管锉放到根管里，转几下然后提起来的事。别想得太复杂！”

Chapter4的重点

◆注意根尖片的盲点——水平预备不足。

◆根管的水平截面不是圆形。

◆将根管水平预备至与牙根外形相似的形态。

◆用手指感受根管锉尖端传来的感觉，感知根管的水平宽度。

◆预备根管时要时刻注意狭窄部和C形根管。

◆掌握每一种牙齿的最大根管数量，以存在副根管为前提探索根管。

下川老师的至理名言

在关键时刻拿下一局

著者曾经从老师的高中朋友那里得知：“下川的剑道可厉害了！”比赛中，即使身体姿势失去平衡仍然能在关键时刻拿下一局，只有平日里比别人加倍努力的人才能做到这一点。临床口腔医疗也是如此，如果不是每天进行精度较高的作业，就无法在关键时刻做出相应的处理。如果只是热衷于治疗自费的患者，或是即将发表的病例，那么一旦出现没有遇到过的问题就会束手无策。我们口腔医师的工作也不容易。

Chapter4诊断题

Q:看上去，无论是病例1还是病例2，牙胶尖（GP）都已经脱离了原本的根管。应该如何诊断，如何制定治疗方案呢？

病例一

.2.1

（初诊时）

61岁，女性。右上区21存在大范围透明区域。疑似穿孔。

病例二

.9.28

（初诊时）

.9.28

（初诊时）

80岁，女性。透明区域横跨右下区43，沿着右下区4弯曲的牙根可以看见根管，因此看上去像是近中穿孔。

Chapter4诊断题

A:病例1中，以右上区2的GP尖端附近为中心,有一片范围较大的透明区域，而且该区域覆盖根尖孔。右上区2基本上是单根管,GP插入的地方可能引起了侧穿。

病例2中的透明区域也是以GP尖端为中心扩散开的,看上去像是侧穿,但下颌第一前磨牙有20%~30%的概率是双根管。术前先设想患牙中仍有未预备的根管。

就像这样,最重要的就是将各种牙齿的解剖特征映入脑海中,诊断根管的水平状态这一根尖片的盲点。Chpater5中，将重点阐述每一种牙齿的解剖特征。

病例一

.5.11

（初诊后3个月）

.6.22

（初诊后6年4个月）

A1.一开始先不彻底去除GP，而是将残留的GP作为探索原根管的线索。充填原根管后，预备穿孔部并充填。随着右上区2的治愈,右上区1的透明区域也逐渐消失。

.7.28

（初诊后10个月）

副根管的根管口

.7.28

（初诊后10个月）

A2.下颌第一前磨牙约有20%~30%的概率为双根管。在牢记这一点的基础上，探索另一支根管。没有穿孔。右下区5佩戴有直径偏大的桩核，考虑到患者的年龄以及取出桩核的风险，所以没有进行根管再治疗。