一提到毒药，人们总是立刻联想起砒霜啦，氰化钾啦等一个个独立的毒性物质个体，但要认真给毒药下一个定义却不那么容易。在网上百度一下毒药的定义得到的答案是：毒药就是能通过各种途径使人中毒甚至死亡的药物。“中毒”这个概念还不十分明确，我们再百度一下中毒，其答案如下：机体接触毒性物质，引发组织结构和功能损害、代谢障碍而发生疾病或死亡者，称中毒。到此毒药的定义似乎比较明确了，毒药就是能够通过各种途径造成机体组织结构和功能损害、代谢障碍甚至死亡的药物。但问题来了，第一是毒药与毒性物质的区别。药是人类用来治病、疗伤或预防疾病的物质，非此则不能称为“药”。因此，不作药用的毒性物质则只能称为“毒物”或“毒品”。当然“毒品”一词在现代有了特定意义，专指服用后有成瘾性的一类物质。如按此界定标准，则毒药的范围会大大缩小，氰化钾等化学试剂、敌敌畏等农药以及战争年代的芥子气等化学武器都是毒性物质而不能算毒药。第二是毒药有没有量的限定条件？如果没有量的限定则几乎所有的药物都可被称为毒药，比如水和氧气是维持生命的必需品，到医院就医的病人输水和吸氧是常见的治疗措施，但如果持续时间太长，病人就会发生水中毒或氧中毒，但你总不能说水和氧是毒药吧。如果有人说水和氧都不能算药品。那么《本经》上记载的人参、当归、何首乌总该是药品了吧，而且所有典籍上在其项下都明明白白地注有“无毒”两个字。但长期大量服用人参可造成服用者烦躁、失眠，甚至精神错乱；长期大量服用当归可导致心肌炎或肾功能衰竭；长期大量服用何首乌又可造成比较严重的肝损害；这都是有活生生的案例为论据的。中国老祖宗在此耍了个滑头，又提出了“是药三分毒”的观点，虽然有点自相矛盾，但初衷是善意的，目的就是防止药物滥用。有人提出毒药和有毒性的药物是两个概念，即毒药肯定有毒性，但有毒性的药物并不一定是毒药，毒药特指那些毒性大的药物。这就引出第三个问题，毒性达到什么程度才能被称为毒药呢？中医早就预见到有人会提出这个问题，在药学专著里将各种药材按毒性大小分级。历代《本草》的毒性分级不完全一致，现在普遍采用的是无毒、小毒、有毒、大毒四级分类法。举几个例子，无毒的如甘草、黄芪；有小毒的如苦杏仁、川楝子；有毒的如附子、天南星；有大毒的如巴豆、马钱子。由于中医不讲究科学实验，有毒无毒，毒大毒小全凭医生的临床经验，所以你就不要奇怪为什么同一味药材在不同朝代修订的《本草》里毒性级别会不一致。似乎可以这样理解：无毒药材随便吃，小毒药材不超量吃，有毒药材小心吃，大毒药材能不吃就不吃。级别为大毒的药材肯定算毒药，级别为有毒的药材则有时候算，有时候不算。现行的国家《药典》里将28种中药材，按毒性药物管理，这应该就是官方文件中的毒药，但从没有人敢将正式其命名为“毒药”。现代用药物导致人体死亡的最小量来分级，量越小毒性越大。这个量的确定是通过实验来进行的，当然不能用人来做实验，小白鼠成了倒霉的受试者。科学家给小白鼠使用某种药物，并逐渐增加剂量，直到小白鼠全部死亡。其中使一半的小白鼠死亡的那个剂量被称为“半数致死量LD50”就代表药物毒性的大小，然后再推算出人的致死量。根据这个方法，现代人将毒药分为5级：1级微毒，成人致死量，大于15克/公斤体重；2级低毒，成人致死量，5-15克/公斤；3级中毒，成人致死量，0.5-5克/公斤体重；4级高毒，成人致死量，0.05-0.5克/公斤体重；5级剧毒，成人致死量，小于0.05克/公斤体重。这样看似非常科学了，但分析起来也有问题。我们换算一下，体重为60公斤的普通人，吃了1公斤药物后死亡，则这种药物毒性1级属于微毒。看来是真的将药当饭吃，才能检验出这种药物的毒性，而且这人的饭量还应足够大，能吃得下1公斤的东西。属于剧毒的药品，60公斤体重的吃0.1克，就能使人死亡，的确够毒的。但似乎又不能把死亡作为毒性大小的唯一判定指标，比如对青霉素过敏的患者，严重者闻到青霉素的气味就有可能诱发过敏死亡，剂量也许只有0.1克的万分之一，这样看来青霉素是最毒的毒药，但这明显与我们的常识相违背。也许有人又分辨，那不是青霉素的直接毒性，那是过敏反应引起的。但我要说的是间接毒药也是毒药，文艺复兴时期意大利政客给对手下毒的手法就是在其饭菜里加入金刚石粉，这金刚石粉本身没有什么毒性，但容易附着在胃壁上，日积月累，相互摩擦，会造成胃壁大出血，因此金刚石粉也被列入毒药的范畴。关于毒药定义的第四个问题是在毒药的三个判定指标“组织结构和功能损害”、“代谢障碍”和“死亡”里，除死亡不可逆之外，另外两个多数情况下是可逆的。人体有强大的修复能力，解除毒药侵害后“组织结构和功能损害”、“代谢障碍”两个指标会慢慢恢复正常。那么，毒药的损害效果应该是可逆还是不可逆的呢？如果说损伤效果不可逆才叫毒药，那大多数毒药就不能算毒药。因为传统的毒药和解药是一对，有解药就说明毒药的药效可被解除，损害是可逆的。现代人更多手段来恢复人体的正常机能，有严重后遗症或死亡的只是少数。因此，损伤效果不可逆才叫毒药的说法是站不住脚的。那么，损伤效果不管可逆不可逆都叫毒药，就肯定无懈可击吗，恐怕未必。如果这样的话，首先做手术用的麻药都应该算作毒药，因为停药后人体能完全恢复。另外，所有不良反应较重的药品都应该叫毒药，如抗肿瘤药、抗生素、降脂药和抗高血压药等，这显然又与我们意识中的毒药概念相违背。关于毒药定义的第五个问题是“各种给药途径”里包含不包含注射？注射是现代医学的给药方式，其中用的最多的是静脉注射，就是将药物打到人体的静脉血管里，直接进入循环系统。医院里常用的电解质补充药物，静脉注射给药时必须严格控制剂量和给药速度，稍有不慎则会造成患者死亡。从此意义上说，氯化钾完全符合毒药的定义，其他如葡萄糖酸钙注射液、秋水仙碱注射液、依前列醇注射液、胰岛素注射液、硫酸镁注射液等也有类似情况。但医院一直将这些药称为“高危药品”而从未定义为毒药。

以上说了半天毒药的概念，但仍无法得出一个毒药的明确定义。没有定义却不影响我们对毒药的理解，正是“毒药在我心中”。那么毒药有多少种呢？广义的毒药范围太大，可能谁也说不清楚；国家定义的“医疗用毒性药品”为数不多，可以给他们分分类。毒药的分类有多种方法，可以按中毒途径分如口服、注射、吸入、皮肤接触等；可以按中毒特点分如急性毒药、慢性毒药；可以按中毒部位分如神经系统毒药、循环系统毒药等。按毒药的来源大体可分为两类，一类是天然的，一类是人工合成的。天然的主要指毒性中药，人工合成的主要指毒性西药。天然毒药共计28种，矿物质有砒石、砒霜、水银、红升丹、白降丹、红粉、轻粉、雄黄；动物及其分泌物有斑蝥、青娘虫红娘虫、蟾酥；植物及其分泌物有生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、生甘遂、生狼毒、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、洋金花、藤黄。人工合成的毒药是用现代化学方法从自然界提纯富集而来，有的经过结构改造，有的未进行结构改造，目前列入毒性药品目录共计12种：去乙酰毛花甙丙、洋地黄毒甙、阿托品、氢溴酸后马托品、三氧化二砷、毛果芸香碱、升汞、水杨酸毒扁豆碱、亚砷酸钾、氢溴酸东莨菪碱、士的宁、A型肉毒毒素。

需要进一步指出的是“药品”和“药物”两个概念，药品是加工成型，国家正式批准作为药用的药，而药物是国家未正式批准应用于临床的药。如正在进行临床试验而未获得国家上市批准的药都称为“药物”，而不能称为“药品”。毒药包含毒性药品和毒性药物两部分，我们能列出目录的只是其中的“药品”部分，而“药物”部分则因数量庞大无法列出了。这里说的还仅仅是“毒药”，如果再加上“毒物”那数量就不可想象了。我们看似强大的人类每天都被这些有毒物质包围着，活着不易，珍惜生命吧！

孟德胜

作者简介

孟德胜男，医学博士，医院药剂科副主任药师。现担任重庆药学会副主任委员、医院药学专业副主任委员、重庆市科学技术委员会评审委员、解放军总后勤部直属单位药学专业委员会委员、全医院药学分会委员、全军药学专业委员会临床药学分会委员、全军药品监督管理员、国际GCP专家库成员、《中国药房》杂志编委会副主编、《中国药师》《药学实践与服务》杂志编委。先后承担国家自然科学基金、重庆市自然科学基金攻关项目、企业合作课题、校成果转化课题等多项科研项目。以主要成员参与完成国家、省部级课题及新药临床试验项目10余项。获得军队科技进步二等奖1项。申请国家专利1项。参编《门诊外科学》等专著/教材。在国内外重要期刊发表论文50余篇，其中SCI收录论文2篇。

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