20世纪80年代,我曾多次在国内外讲过《尪痹的辦证论治》,并在《中医杂志》和《全国名老中医经验集萃》一书中,都发表了以上题目的文章。因为十余年来又有了新体会,故于前年在中华中医药分会风湿病分会学术年会上,我又对《尪痹的辨证论治》作了些补充,当时把讲稿称作《再谈痹的辨证论治》,由于大会发言时间的限定,故只讲了补充的内容,未能与尪痹的辨证论治全文融合起来,未听过《痹的辦证论治》或未听过《再谈尪痹的辨证论治》的同道们,都不能把前后两篇文章的内容融起来去全面理解,对临床使用极为不利。所以,现在我把两篇文章穿插融合起来,并作了些补充和修改,全文发表,谨供同道们参考,故称《三谈尪痹的辨证论治》。
一、尪痹的名义“尪”字其意指足跛不能行、胫曲不能伸、骨质受损、身体羸弱的废疾而言。例如《辞源》中注解说:“骨骼弯曲症。胫、背、胸弯曲都叫尪”。《金匮要略》中所云“诸肢节疼痛,身体尪贏”,就是指关节肢体弯曲变形、身体贏弱、不能自由行动而渐成的废疾。“痹”即《内经》痹论所谈的痹病。痹即指具有关节变形、骨质受损、肢体僵曲的痹病。对于肢体变形,关节肿大、僵化,筋缩肉卷而不能屈伸,骨质受损的痹病,古代医家尚缺乏系统的论述和统一的名称。有的叫骨痹、肾痹,有的叫历节、顽痹,有的则称鹤膝风等。我在学习继承前人各种论述的基础上,参考近代文献,结合多年临床体会,对这种痹病的因、证、脉、治进行了归纳整理,统称之为“尪痹”,以区别于行痹、痛痹、着痹。通过临床应用,不但感到应用方便,并且便于认识本病的病因病机及发病特点,而且有利于进一步找出它的诊治规律。年12月在武汉“中华全国中医学会内科学会成立首届学术交流会”上,我以《尪痹刍议》为题，向全国中医内科同道发表了我的看法和论文。年中华全国中医学会内科学会痹病学组采用了这一新病名,并以我论文中提出的药方为主,稍事加减,制成“尪痹冲剂”,组织全国27个省、市中医研究单位,进行了临床观察,疗效满意，经国家批准由药厂成批生产,现已行销国内外,受到尪痹患者的欢迎,并被评为国优产品,曾获得“金杯奖”等等。从临床实际来看,尪痹不但包括类风湿关节炎,而且也可以包括西医学其他一些关节疼痛、变形的疾病。如强直性脊柱炎、大骨节病、结核性关节炎等。但其中以类风湿关节炎和强直性脊柱炎最为多见,故本文所谈的痹主要指类风湿关节炎和强直性脊柱炎。
类风湿关节炎
强直性脊柱炎
二、前人论述撮要
从类风湿关节炎、强直性脊柱炎的临床表现来看,它可以包括在中医学的痹”病中。古代中医书中,有不少类似二病的述、积累了丰富的经验和理论。例如《素问?痹论》篇云:“"肾痹者,善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问?逆调论》篇云:“肾者水也,而生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也。......病名日骨痹,是人当挛节也。”《素问?气穴论》篇云:“积寒留舍,荣卫不居,卷肉缩筋,肋肘不得伸,内为骨痹,外为不仁。”《金匮要略?中风历节病脉证并治》篇云:“诸肢节疼痛,身体尪赢,脚肿如脱。”《三因极一病证方论》谈“历节”时云:“久不治令人骨节蹉跌。”《医学统旨》中云:“肘膝肿痛,臂胻（heng，小腿）细小,名鹤膝风,以其像鹤膝之形而名之也。或止有两膝肿大,皮肤拘挛,不能屈伸,胻腿枯细,俗谓之鼓槌（chui，棒）风,要皆不过风寒湿之流注而作病也。”《医学入门》中云:“骨节痛极,久则手足蜷挛…甚则身体块瘰。”如此等等。
可见古代医家已经认识到有的“痹”病,会使人的“臂胻枯细”,肢节像鹤膝”或“鼓槌”状而变形,重者可致“挛节”“卷肉缩筋”“肋肘不伸“骨节蹉跌”而使关节、肢体失去原有的功能,更甚者则可致“身体尪贏”“尻以代踵,脊以代头”而脊柱弯曲,伛偻不直,成为废疾。这些记载,颇似类风湿关节炎和强直性脊柱炎的症状。
三、尪痹的病因病机探源
(一)先谈“合”字的深刻涵义
《素问?痹论》篇云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”就是说,风、寒湿邪,都可以分而各自为病,但不是痹病。若风寒湿三种邪气混合错杂而至,合在一起而致的病,则为“痹”病。这是大家一致公认的。但是,我认为“合而为痹”的“合”字,除上述的意义外,还有以下的含义。①痹病不仅是风寒湿三气杂至合一侵入而为痹,而且还要与皮肉筋骨血脉脏腑的形气相“合”,才能为痹。因有各种不同的“合”,故形成各种不同的“痹”;不能与三气杂至相合者,则不能为痹。例如《素问?痹论》篇所云:“帝曰:荣卫之气亦令人痹乎?”岐伯日:“荣者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也、故循脉上下、贯五脏、络六腑也,行于经脉,常荣无已。卫者,水谷之悍气也、其气剽疾滑利，不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于膏膜、散于胸腹、逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。”隋代杨上善注日:“营卫血气循经脉而行,贯于五脏,络于六腑,洒陈和气,故与三气合以为痹。”“卫之水谷悍气，其利疾,走于皮肤分肉之间…是以不与三气合而为痹也。”但明代张景岳则注日:“营卫之气……然非若皮肉筋骨血脉脏腑之有形者也,无迹可著，故不与三气盖无形亦无痹也。”以上二说,前者认为营血之气能与风寒湿三气杂至之邪相合而为痹;卫气不能与风寒湿三气杂至之邪相合故不为痹。后者则认为营卫之气,无形迹可著,皆不与风寒湿三气杂至之邪相合,故不为痹。虽然两家之注解不尽相同,但其与三气杂至之邪合者则为痹,不与三气杂至之邪合者则不为痹这一看法是一致的。②风寒湿三气杂至不但可与皮肉筋骨血脉脏腑之形气而为痹,并且还因与四季各脏所主之不同的时气相合而为不同的痹。例如《素问?痹论》篇所云:“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹。”又云:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”③合字还有内舍于五脏之“合”的意思。例如《素问?痹论》篇中还载:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。”所以我在反复学习《素问·痹论》篇时,体会对“合”字要作深入全面的理解,这对分析痹病的病因病机和进行辨证论治,均有很大的启迪和帮助。下面将谈尪痹病因病机的特点,所以先谈对“合”字的认识,以便大家理解尪痹的病因病机及其形成与发展。
另外,在临床上也体会到除了重视“合”字的涵义之外，还要注意结合中医学中的“从化理论”。中医学认为,邪气侵入人体后常常发生“从化”而使病证发生转变。即“从阴化寒,从阳化热”。这一疾病转化机制源出于《内经》,仲景先师首先运用于临床,后世医家也有论述。清代《医宗金鉴?伤寒心法要诀》中,对从化理论做了具体完整的概括,并有明确阐述。例如书中所云:“六经发病尽伤寒,气同病异岂期然。推其形脏原非一,因从类化故多端。明诸水火相胜义,化寒化热理何难,漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”很明确地说明了同是伤于寒邪却不一定都见寒证的道理。以这一从化理在临床上指导辨证论治具有非常重要的意义，诊治尪痹,当然也不例外。尪痹虽然以寒湿之邪深侵人肾为主要病机,但是再结合“从化理论”来分析，有的“从阴化寒”而见寒盛证，,有的“从阳化热”而见化热证,因此在观察、认识和理解尪痹的病因病机与发生发展、证候变化时,不但要注意深入理解“合”字的深刻涵义,还要注意运用“从化理论”去辨证分析,オ能更好地理解尪痹各个不同阶段的不同证候变化特点。
(二)痹病因病机的特点尪痹属于痹病范围,所以“风寒湿三气杂至合而为痹”也是尪痹总的病因病机。在其病因病机中,除上述机制外,更重要的是尪痹还具有寒湿深侵人肾的特点。常见的病因病机,可概括为以下五种。(1)素体肾虚,寒湿深侵入肾,或先天禀赋不足,或后天失养,遗精滑精,房劳过度,劳累过极,产后失血,月经过多等而致肾虚,正不御邪。肾藏精、生髓、主骨,为作强之官。肝肾同源,共养筋骨。肾虚则髓不能满,真气虚衰,三气之邪,如寒湿偏胜,则乘虚深侵人肾。肾为寒水之经,寒湿之邪与肾同气相感,深袭入骨,痹阻经络,血气不行,关节闭涩,筋骨失养,渐致筋孪骨松,关节变形不得屈伸,甚至卷肉缩筋,肋肘不得伸,几成废人。（2)冬季寒盛,感受三邪,肾气应之,寒袭入肾。《素问?痹论》篇云:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。"“时”指五脏气主之时(季节)，肾主于冬,寒为冬季主气,冬季寒盛感受三邪,肾先应之,故寒气可伤肾入骨,致骨重不举,酸削疼痛,久而关节肢体变形,成为尪赢难愈之疾。(3)复感三邪,内舍肾肝。痹病若迁延不愈又反复感受三气之邪,则邪气可内舍其所合而渐渐深入,使病情复杂而沉重。冬春季节、天气尚为寒冷,此时复感三邪,寒风气胜,内舍肾肝,肝肾同源,互相影响,筋骨同病、渐致筋挛骨松,关节变形,脊柱伛偻,难以行走。(4)督脉不足,肾督相联,寒湿深侵,肾督同病。督为阳脉之海、起于肾下胞中,肾督相联。三邪人侵,如督脉不足,不但寒湿伤肾,并可伤及督脉,肾督同病而致腰疼痛,腿髂不利,行走不便,渐致脊柱弯曲、僵化、俯仰不利,甚至“尻以代踵,脊以代头"。
(5)湿热之域,阳性体质之人,因热贪凉,风寒湿深侵入肾，从阳化热，湿热蕴蒸,耗伤阴精,肝肾受损,筋骨失养,渐成尪痹。
以上可见尪痹的发病机制更为复杂、深重,主要是风寒湿三邪已经深侵人肾督,并影响到肝,骨损筋挛,且病程长,寒湿、贼风、痰浊、湿热、瘀血,互为交结,凝聚不散,増重了病情。
四、尪痹的辨证论治(一)尪痹的临床特点尪痹除有关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等风寒湿痹共有的症状外,且病程长,关节变形,骨质受损,僵曲蜷挛,不能屈伸,重者活动受限,生活不能自理。疼痛多表现为昼轻夜重,痛发骨内,古代称此为“其痛彻骨，如虎之啮”。因病邪在里故脉见沉,因肾虚故常见尺脉弱小,因痛重故脉弦。总之常见脉象沉弦、沉滑、沉弦滑、尺弱等特点。(二)尪痹的常见证候类型尪痹也和其他疾病一样,常常因人、因地、因时而出现不同的证候。但归纳起来,我认为尪痹最常见的证候可有以下五种1.肾虚寒盛证临床表现为腰膝酸痛,两腿无力,易疲倦,不耐劳作,喜暖怕凉;膝踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛,肿胀,僵挛;晨起全身关节(或最疼痛的关节)发僵,筋挛骨重,肢体关节屈伸不利,甚至变形。舌苔多白,脉象多见尺部弱、小、沉细,余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。此乃肾虚为本,寒盛为标,本虚标实之证,临床上最为多见。2.肾虚标热轻证此证患者夜间关节疼痛时,自感把患处放到被外,似乎痛减,但疼痛处在被外放久后又觉疼痛加重,又赶紧收人被窝中;手足心也有时感到发热,痛剧的关节或微有发热,但皮肤不红;肢体乏力,口干便涩。舌质微红,舌苔微黄,脉象沉细略数。此为肾虚邪实,寒邪久郁或服热药助阳而邪欲化热之证。此证时有所见,但较肾虚寒盛证少见。
3.肾虚标热重证
此证关节疼痛而热,肿大变形,用手扪之,肿痛之局部可有发热,皮肤也略有发红，因而喜将想处放到被外,虽然在被外放久受凉仍可加重疼痛,但放回被内后不久又放到被外;口干咽燥,五心烦热,小便黄,大便干。舌质红,、否苔黄厚而腻。脉象常滑数或弦滑数,尺脉多沉小。本证乍看起来可诊为热证,但结合本病的病机特点和病程来分析,此实为本虚标实之证,标邪郁久化热、或服温肾助阳药后,阳气骤旺，邪气从阳化热,与一般热痹不同(热痹病程短,无关节变形,关节疼处红肿甚剧,皮肤也赤红灼热)。此证临床上虽也能见到,但较之肾虚寒盛证则属少见。本证有时见于年轻、体壮者的病情发展转化过程,但经过治疗后则多渐渐出现肾虛寒盛之证,再经补肾祛寒、强壮筋骨、通经活络等治法而愈。4.肾虚督寒证此证主要表现为脊柱僵硬、腰脊疼痛,或项背僵痛,或腰胯疼痛,两腿活动受限,喜暖怕寒。甚者可致“尻以代踵,脊以代头”而成尪废之疾。舌苔薄白或白,脉多沉弦或弦细,尺脉多小。5.湿热仿肾证此证多见于我国南方,病程较长,关节肿痛,用手扪之发热,或午后潮热,久久不解;膝腿酸痛无力,关节蒸热疼痛,痛发骨内,关节有不同程度的变形。舌苔黄腻,脉滑数或沉细数,尺脉多小于寸、关。此证多见于气候潮热地域,根据“从化理论”来看,也会有一些寒证,但在湿热地域,确是湿热证多,寒证少见,也可能初起时是寒证,待到请医生诊治时,已成热证。
(三)尪痹的治则与方药
1.治则
尪痹的治疗大法是补肾祛寒为主,辅以化湿散风,强壮筋骨,祛瘀通络。肝肾同源,补肾亦能养肝、荣筋且能祛寒、化湿、散风,促使风寒湿三气之邪外出。治瘀通络可祛瘀生新。肾气旺,精血足,则髓生骨健,关节筋脉得以润泽荣养,可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复能。总之,在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点,再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等,标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时,则须减少燥热之品,加用苦坚清润之品。遇有已化热者,则宜暂投以补肾清热法,俟标热得清后、再渐渐转为补肾祛寒之法,以治其本。另外,还须注意调护脾胃、以固后天之本。
2.经验方药根据治疗法则,拟定了以下五方,随症加减,进行治疗。A.补肾祛寒治尪汤:川续断12-20g、补骨脂9-12g,熟地黄12-24g,淫羊藿9-12g，制附片（用量5g以上时，需先煎25分钟）6-12g，骨碎补10-20g，桂枝9-15g,赤白芍各9-12g,知母9-12g,独活10-12g,防风10g，麻黄3-6g,苍术6-10g,威灵仙12-15g,伸筋草30g,牛膝9-15g,松节15g,炙山甲6-9g,土蟞虫6-10g,炙虎骨(已禁用,代用药品写在后面)。水煎服,每日1剂,分两次服。虎骨、豹骨、熊骨现为禁用品,我常用透骨草20g,寻骨风15g,自然铜(醋淬、先煎)6-9g,三药同用,以代虎骨,有时能取得类似效果,仅供大家参考。本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减而成。方中以川续断、补骨脂补肾壮筋骨,制附片补肾阳、祛寒邪,熟地黄填精补血、补肾养肝为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肾阳、强壮筋骨,桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨肢体风寒湿邪,白芍养血荣筋、缓急舒挛为辅药。又以防风散风,麻黄散寒,苍术祛湿,赤芍化瘀清热,知母滋肾清热,穿山甲通经散结,土鳖虫活瘀壮骨,伸筋草舒筋活络,松节通利关节为佐药。牛膝下行引药入肾为使药。其中赤芍、知母、土鳖虫又有反佐之用以防温热药助化邪热。加减法:上肢关节病重者,去牛膝,加片姜黄10g,羌活10g。瘀血症明显者,加红花10g,皂角刺5-6g,乳香6g,没药6g,或加苏木15-20g。腰腿痛明显者,去松节、苍术,加桑寄生30g,并加重川断、补骨脂用量,随汤药嚼服胡桃肉(炙)1-2个。肢体关节蜷挛僵屈者,可去苍术、防风、松节,加生薏苡仁30-40g,木瓜9-12g,白僵蚕10g。脊柱僵直变形、屈曲受限者,可去牛膝、苍术,加金毛狗脊30-40g,鹿角版9g,羌活9g。关节疼痛重者，可加重附片用量,并再加制草乌6-9g，七厘散1/3管,随药冲服。舌苔白厚腻者,可去熟地,或加砂仁3-5g或藿香10g。脾虚不运、院胀纳呆者,可去熟地,加陈皮、焦神曲各10g。本方最常用,主治肾虚寒盛证。B.加减补肾治尪汤:生地15-20g,川续断15-18g,骨碎补15g,桑寄生30g,补骨脂6g,桂枝6-9g,白芍,知母12g,酒炒黄柏12g,威灵仙12-15g，炙山甲9g,羌独活各9g,制附片3-5g,忍冬藤30g,络石藤20-30g,土蟞虫9g,伸筋草30g,生惹苡仁30g。本方乃以上方减去温燥之品,加人苦以坚肾、活络疏清之品,但未完全去掉独活、桂枝、附片等祛风寒湿之药。在临床上,本方虽较补肾祛寒治汤稍少用,但较之下方尚属多用。本方主用于治疗肾虚标热轻证。C.补肾清热治尪汤:生地15-25g,川断15g,地骨皮10g,骨碎补15g桑枝30g,赤芍12g,秦艽20-30g,知母12g,炒黄柏12g,威灵仙15g,羌独活各6-9g,制乳没各6g,土蟞虫9g,白僵蚕9g,蚕沙10g,红花10g,忍冬藤30g,透骨草20g,络石藤30g,桑寄生30g。本方主用于肾虚标热重证本方较上两方均为少用,但遇邪已化热者,须先用本方治疗,故主用于肾虚标热重证。标热消退后,仍需根据辦证论治的原则,渐渐以补肾祛寒法为主治其本。D.补肾强督治尪汤:熟地15-20g,淫羊霍9-12g,制附片10-12g,骨碎补15-20g,羌活12g,独活10g,桂枝15g,赤白芍各12g,知母15g,土蟞虫6-9g,白僵蚕9-12g,防风12g,金毛狗脊20-40g,鹿角胶(烊化)9g或鹿角霜10-12g,川断15-18g,杜仲15g,麻黄3-6g,炙山甲9g,怀牛膝12-15g,生苡仁30g,伸筋草20-30g。本方主治肾虚督寒证。加减法:腰胯疼痛、大腿伸屈不利、下蹲困难者,可加泽兰12-15g,白芥子6-9g,苍耳子6-9g,苍术9g,五加皮9g。汗多可减麻黄,一般不减也可。腰痛明显而以腰脊强痛为主者,可加补骨脂12g,制草乌g,干姜3-6g。略见热象(上火)者,改熟地为生地,加炒黄柏12g,秦艽12g。骨关节见损者，可加寻骨风15g，自然铜（先煎）9g。E.补肾清化治尪汤:骨碎补15-20g,川断10-20g,怀牛膝9~12g,黄柏9~12g,苍术12g,地龙9g,秦艽12~18g,青蒿10~15g,稀签草30g,络石藤30g,青风藤15~25g,防己10g,威灵仙10~15g,银柴胡10g,茯苓15-30g,羌独活各9g,炙山甲6~9g,生薏苡仁30g,忍冬藤30g,泽泻10~15g。本方主治湿热伤肾证。加减法:四肢屈伸不利者,加桑枝30-40g,片姜黄10g,减银柴胡、防己。疼痛游走不定者,加防风9g,荆芥10g,去地龙。痛剧难忍者,可加闹羊花0.3-0.6g。肌肉痛者,可加晩蚕沙9-15g。
五、注意事项(1)病程既久,故服药亦需较长时间,才能渐渐见效,万勿操之过急、昨方今改。只要辨证准确,服药后无不良反应,则应坚持服用50-剂左右,观察效果。如见效,还可继续服几十剂。(2)在比较长时间服用汤药,取得明显效果后,还须按汤药方3-5副剂量,共为细末,每服3g,每日2~3次,温黄酒或温开水送服。以便长期服用,加强疗效。
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